68岁的张先生，既往身体一直健康。去年年初，张先生突然出现腹泻，从一开始每天解4-5次黄色稀水样便,后面逐渐发展成吃了东西以后每天解7-8次大便，吃止泻药也无法缓解。

于是，张先生去当地医院就诊，做了多项检查，甚至查了PET/CT，经过各种对症支持治疗，病情也没有好转。

雪上加霜的是，去年5月，张先生开始出现走路眼前发黑，行走不稳以及四肢乏力的症状，严重的时候还有一过性的意识丧失，当地医院给张先生测血压，躺着和坐着时血压就明显偏低，站着的时候血压甚至测不出来。

近一年来，张先生辗转了多地多家医院就诊，通过多种方法进行治疗，甚至使用了调节情绪的药品，慢性腹泻以及严重低血压仍未见明显好转，体重还下降了约15kg。

 

今年6月，张先生至上海交通大学医学院新华医院消化内科住院治疗。消化内科请血液、心脏、肾脏、风湿免疫内科等多学科会诊，完善多项辅助检测，发现张先生24小时尿蛋白明显升高，心脏超声提示心肌淀粉样变性，肌钙蛋白和pro-BNP升高，血清游离轻链差值明显升高。

于是，消化内科再请血液科会诊，完善了骨髓穿刺+活检以及腹壁脂肪穿刺。历时1年半，张先生的病情终于在新华医院得到了明确的诊断，诊断为系统性轻链型（AL型）淀粉样变性。

张先生在新华医院血液内科郝思国主任带领团队的治疗下，大便次数已经明显减少，躺着的时候血压能够维持在正常范围，血清游离轻链已恢复正常范围，心功能好转。目前已出院，正在家中等待下次治

疗。

什么是AL型淀粉样变性？

AL型淀粉样变性是异常克隆性浆细胞分泌的免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病。

AL型淀粉样变性是一种罕见疾病，欧美国家报道的发病率为 8~10 例/百万人年，我国的具体发病率数据尚不明确，一般多发生于60岁左右的老年人，男性发病率略高于女性。

表1.AL型淀粉样变性受累器官临床表现

AL型淀粉样变性的临床表现又有什么呢？

AL型淀粉样变性的临床表现多样，可累及多个器官。肾脏及心脏是最常见的受累器官，其他受累器官包括肝脏、自主或外周神经、消化道、皮肤软组织等。临床可表现为疲劳、水肿、体重减轻、劳力性呼吸困难和直立性低血压，具体见表1。大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变性较为特异的临床表现。

AL型淀粉样变性患者相关的临床症状不明确且无特异性，建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。

诊断AL型淀粉样变性又要如何诊断呢?

AL系统性淀粉样变的诊断需满足以下条件：

①典型的组织器官受累临床表现；

②组织活检病理证实有淀粉样蛋白沉积，且沉积物为免疫球蛋白轻链；

③M蛋白证据；

组织器官受累：具体见表2。

表2.系统性轻链型淀粉样变性器官受累判定标准1

组织活检方面：一般会选择病变累及的器官或者组织进行活检，同时也会考虑操作的可行性和安全性。可选择的部位包括肾脏、心脏、皮肤脂肪、舌、骨髓、胃肠道等。通常会选择腹壁脂肪抽吸联合骨髓活检。像心脏活检、肾脏活检的风险相对就比较高，只有在高度怀疑AL型淀粉样变性，腹壁脂肪抽吸联合骨髓活检仍不能明确诊断时，才会进行。

张先生的疾病诊断就是通过腹壁脂肪抽吸联合骨髓活检来明确的。

M蛋白检测：为取得M蛋白受累的证据，多采取血清游离轻链、血清免疫固定电泳联合尿免疫固定电泳，据报道这三种方法结合的有效率可以达到98.7%。

为系统评估患者病情,需完善哪些检查？

由于AL型淀粉样变可累及多个系统，为明确评估患者病情，所有怀疑AL型淀粉样变患者需接受以下评估：

经过评估，张先生的疾病累及了心脏、肾脏、胃肠道以及神经系统。

那么该如何治疗AL型淀粉样变性呢？

AL型淀粉样变性的患者一经确诊，应按照预后分期、受累脏器功能、体能状况及可获得的药物尽早开始治疗。目前的治疗方案目的是降低体内单克隆免疫球蛋白轻链的水平，阻止淀粉样蛋白在重要脏器的进一步沉积，从而减低或者逆转器官功能障碍。实现上述治疗目标的主要方法是清除产生异常轻链的浆细胞或 B 细胞克隆。

符合自体造血干细胞移植条件的患者应首选移植，不适合移植的患者也可靶向浆细胞的化疗方式；传统一线用药硼替佐米为基础的化疗方案，目前总体血液学有效率约65%，约一半的患者可达到高质量的血液学缓解。

达雷妥尤单抗(DARA)：DARA是针对浆细胞表面CD38抗原的人源化 IgG1‐κ 单抗。在初治AL型淀粉样变性患者中，目前已有研究证实CyBorD方案（即硼替佐米、环磷酰胺以及地塞米松）的基础上联合DARA可使患者的无进展生存时间延长,且DARA起效迅速，血液学起效中位时间1周。

基于此研究，我国目前已推荐使用DARA联合CyBorD方案治疗初治的 AL 型淀粉样变性。不符合移植条件的患者，我们中心目前使用推荐使用DARA联合CyBorD的治疗方案，每2个疗程后再次评估是否符合移植条件；符合移植标准后，再行首选自体造血干细胞移植。

目前张先生仍处于体力活动明显受限的情况，心功能评分仍属于III级，尚不能耐受自体造血干细胞移植，但是张先生的其他指标良好，没有其他的自体造血干细胞移植禁忌症，因此，新华医院专家建议张先生先选择了DARA 联合CyBorD方案进行抗浆细胞治疗。

在治疗两个疗程后，专家将重新评估张先生的一般情况，待他符合自体造血干细胞移植标准时，尽早为张先生采取自体造血干细胞移植。

AL型淀粉样变性患者的预后如何呢？

随着化疗方案的改进和支持治疗水平的提高，AL型淀粉样变性患者的中位生存期已从20世纪90年代的1-2年延长至5年以上。

患者间的预后差异很大，在众多预后的标记物中，心脏受累程度对预后的影响大于其他任何器官。目前主要通过心脏受累程度先对患者进行分期，再行判断患者的预后情况。

根据梅奥2012分期系统，目前张先生的病情属于III期，不算最晚期。

在此，新华医院专家们由衷地期望，通过规范、完整的治疗，最大程度地延长患者的生存时间。

 

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作者：上海新华医院血液内科郝思国、李志超、厉嘉琪