为保证医疗安全，防止错误手术（包括手术患者错误、手术方式错误或手术部位错误）的发生，保障患者医疗权利，特制定《手术患者安全核查制度》。

（一）病房术前患者资料和手术信息的核对术前患者资料和手术信息的核对从病区医疗组决定手术的时刻开始启动。

1、核对内容：

1）患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料已准备齐全；

2）上述资料中，患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位信息（包括手术部位标记）须准确并相互一致。

2、核对环节如下：

1）手术前一天或手术当日，医疗组的医生核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全和相互信息的一致；

2）手术前一天或手术当日，由病房责任护士核对并确保各项资料的齐全和相互信息的一致；

3）患者进入手术室前，病房护士检查手术患者病历、影像等辅助检查资料是否齐全，填写术中、术后所带物品清单，并与接手术病人的手术室工作人员进行交班。手术室工作人员需核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全；

4）急诊直接进入手术室的手术患者，由手术医生、急诊护士负责核对，确保各项资料的齐全和相互信息的一致。

（二）手术部位的标记制度

手术前一天或手术当日，患者或家属签署手术知情同意书后，手术医生须核对病人的身份与手术部位，进行手术部位的标记（包括急诊手术）。手术标记按以下规定操作：

1、对于涉及一侧的身体和器官、四肢、脊柱等的各类手术（如左右的侧脑、眼、耳、鼻腔、胸壁、肺、肾和手指、足趾、关节、附件等），术前（进手术室前，在病区或急诊）要进行手术部位标记。

2、执行手术标记的手术组医生必须是具有医师资格证和执业医师证的本院医生。

3、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意；未成年、老年人或意识不清者，征求家属同意。当病人或家属拒绝手术部位的标记时医生应考虑暂停手术。

4、手术部位标记后必须与患者或家属共同确认及核对。

5、须用不褪色的油性记号笔在手术切口或附近部位做好标记，标记必须在病人皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。

6、可采用写标记英文“YES”或画一条切口线的方法进行。不允许“×”图形作为标记。

7、患处有纱布、石膏、牵引架??等包扎物妨碍标记时，统一标记于包扎物上方约3~5cm处。

（三）术前确认程序（Time-out）

1、在病人切皮前，手术医生、麻醉医生、护士等所有手术人员共同进行术前确认程序（Time-out）。

2、术前确认程序（Time-out）由手术医生主持。

3、手术医生读出手术病人姓名、住院号、病区床号、手术名称、手术部位、病人在手术台上的体位、拟使用的特殊器械、植入物或假体。

4、麻醉医生、手术室护士等参加手术人员，确认手术医生所读信息正确的，应当口头表示“对”。任何人如对任何一点信息有任何疑问，应当立即当场提出疑问。此时所有人员应重新对所有信息进行核实。

5、术前确认程序（Time-out）中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑问，不能用“默认”、点头或摇头、打手势等方式代替。

6、执行术前确认程序（Time-out）后，在《手术护理记录单》上做记录。

7、术前确认程序（Time-out）不能代替麻醉医生、护士等单独进行的核实工作。相关人员应按照有关规定进行各自职责范围内的独立核实工作。

8、在麻醉前，若病人对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的，应当与病人进行交流，消除其疑虑。

9、未进行术前确认程序（Time-out），不得进行手术，所有参加手术人员有权拒绝进行手术。

10、手术结束后，手术医师、麻醉医师、巡回护士必须签署《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。

11、附：手术安全核查流程