身体周刊记者 肖蓓

 

姚志荣

47岁，主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科主任、学科带头人，中华医学会皮肤性病学分会委员兼儿童皮肤病学组组长，上海市微生物学会真菌专业委员会主任委员，上海市医学会皮肤性病学分会副主任委员，中华医学会皮肤性病学分会“特应性皮炎研究中心”首席专家。

在姚志荣看来，人们对于奶癣的认识存在很多误区。所谓奶癣、小儿湿疹其实相当一部分是特应性皮炎。此病不一定与吃奶有关，它是婴幼儿免疫系统紊乱、对外界过度免疫的一种反应，长大后就会慢慢好转，到了老年又会出现一个发病高峰期。

宝宝的奶癣总不好怎么办？有些家长怀疑是食物过敏，凡是可疑的食物都不敢给孩子吃；有的家长认为与母乳有关，放弃母乳喂养；还有的使用激素类药膏，但管用一阵子后又复发。殊不知，这些认识误区和错误做法，不但无助于治疗，还会影响孩子生长发育。

自2005年担任新华医院皮肤科主任以来，姚志荣就重点针对这种儿童皮肤顽疾开展了临床与基础研究，他说，其实相当一部分奶癣是儿童特应性皮炎，这种皮肤病患病率超过3%，至少1000万儿童受疾病困扰。

在姚志荣的手中，4万余例特应性皮炎患者得到成功救治，并收治重症病例达300余例，他还带领团队完成中国特应性皮炎最大样本的临床体征和FLG易感基因检测研究，与安徽医科大学合作找到了特应性皮炎的易感基因位点，为疾病的早期诊断和治疗提供了依据。

防病胜于治病，姚志荣将目光投向基因研究，他认为基因诊断不仅能够明确病因，还能治疗疾病，“对遗传性皮肤病进行产前基因诊断只是个开端，我们不仅要对疾病致病基因、发病机制进行深入研究，今后还可以用干细胞技术，对致死致残性皮肤病进行针对性治疗。”

 

“奶癣”无关吃奶？

新华医院皮肤科每天都要接诊大量“奶癣”患儿，有的全身通红、头皮身上渗水，有的染病十年，连生长发育都受到影响。在救治这些宝宝患者的过程中，姚志荣发现人们对于奶癣的认识存在很多误区。

“其实，奶癣是个错误的概念，所谓奶癣、小儿湿疹其实相当一部分是特应性皮炎。特应性皮炎，又称遗传过敏性湿疹，是一种新生儿最常见的顽疾。此病不一定与吃奶有关，它是婴幼儿免疫系统紊乱、对外界过度免疫的一种反应，长大后就会慢慢好转，到了老年又会出现一个发病高峰期。”

特应性皮炎有什么特征？姚志荣说，特应性皮炎是一种以皮肤屏障功能受损、剧烈瘙痒为特征的慢性炎症性皮肤病，影响儿童的睡眠与身心健康。患儿通常具有过敏性疾病的家族史或本人易患某些过敏性疾病，比如哮喘、过敏性鼻炎、结膜炎等。这种顽疾的病程通常较长，往往出生后1-2月内起病，半岁前可出现高峰期，1岁以后大部分患儿病情好转，但仍有少数儿童病情可持续至青少年甚至成人期。

特应性皮炎在发达国家儿童发病率高达20%以上，2004年统计显示中国的发病率已达到3%以上，并且呈不断上升趋势。“然而，对很多医生，包括儿童皮肤科医生来说，对特应性皮炎的认识仍存在误区，在诊断和治疗上比较混乱，不能在疾病不典型期给予明确诊断，在治疗上还存在系统使用激素、过分限制患儿饮食的现象等等。”姚志荣说。

那么，特应性皮炎的病因究竟是什么？姚志荣说，这种疾病的病因很复杂，是遗传、免疫与环境共同作用的结果，金黄色葡萄球菌的感染与疾病的加重有密切关联。这些重要因素可以解释许多的治疗误区。比如，有些家长认为孩子的“奶癣”反复发作，与食物过敏有关，反复地检查过敏原，可疑的食物都限制孩子吃，但是病情并不见好转，还影响了生长发育；有些家长不敢给患儿洗澡，体表的微生物繁殖反而加重病情；还有些家长认为“奶癣”与母乳有关，母亲在哺乳期也严格限制饮食，甚至直接放弃母乳喂养，这些良苦用心对特应性皮炎的控制不但无效，反而影响了孩子其他方面的成长。

姚志荣强调，对于特应性皮炎的治疗，讲究健康教育、家庭护理、药物与非药物治疗一体化，有经验的皮肤科医生能合理指导患儿饮食、衣着、沐浴、生活环境，纠正不良行为习惯，并针对患儿个体选用润肤剂、激素、免疫抑制剂外用或抗感染、抗组胺药物口服以及光疗等手段，绝大部分患者在治疗1-2周后病情能得到有效控制。不过，也存在小部分重症顽固病例，姚志荣开展利多卡因静脉封闭治疗重症顽固特应性皮炎的疗效、安全性与机制研究，显著提高了重症特应性皮炎治愈率。

不仅医生要讲究治疗手法，家长们对于特应性皮炎患儿的居家护理也非常有讲究，家长应当听从医生的指导，如果母乳喂养对患儿有利，排除确定的食物过敏因素后应均衡饮食，孩子穿着不要太热，还要控制室温，通风透气。患儿可以正常洗澡和使用沐浴露，根据需要多使用润肤剂而不是依赖外用强效激素，在医生的指导下配合药物控制病情。

姚志荣说：“特应性皮炎是一种慢性复发性疾病，欲速则不达。不要过度依赖激素，也不要恐惧激素，成功的治疗应该是将健康教育和正常的日常护理习惯指导、正确治疗原则的应用与个体化治疗相结合的成果。”

 

超大临床样本研究

特应性皮炎的症状多样，往往不同孩子的表现也不一样，如何诊断成为难题。为了揭示这种新生儿顽疾的真相，姚志荣和他的团队开展了临床样本研究。这是迄今为止针对中国人群特应性皮炎临床表型、发病因素以及随访的最大样本研究，对于中国特应性皮炎的诊断、预后判断具有重要的指导意义。

1008例特应性皮炎患者横断面调查结果显示，94.6%的患者在2岁以内发病。表型研究发现：面部皮炎、干皮症和毛周隆起见于各年龄段的绝大多数患者，而其他体征例如手足皮炎、口角唇炎、掌纹症、颈前皱褶、乳头湿疹等发生率相对较低，因此，在缺乏常见体征时，对这些发生率相对较低的体征需要进行严格的鉴别诊断和随访观察。

调查项目还对10项尚未被列入诊断标准的其他伴发的体征发生率进行了统计分析，明确眼睑湿疹、头皮皮炎及耳下/后裂隙三项临床体征对我国特应性皮炎的早期诊断具有潜在应用价值。这一项目论文发表于欧洲皮肤病与性病学会杂志。

特应性皮炎是遗传、免疫与环境共同作用所致的慢性炎症性皮肤病。皮肤屏障功能受损是它的一大特征。姚志荣和他的团队针对特应性皮炎的遗传易感基因开展了一系列深入研究，发现了特应性皮炎、鱼鳞病、特应性哮喘与中间丝相关蛋白基因突变的内在相关性，首次证实中国单纯性特应性哮喘和不伴特应性皮炎的特应性哮喘发病同中间丝相关蛋白基因突变强相关；发现特应性皮炎患者中间丝相关蛋白基因突变均来自于家族中鱼鳞病患者；提出中间丝相关蛋白以外的皮肤分化复合物上的基因突变或是各种炎症因子均可导致皮肤屏障功能受损。研究深刻阐明了鱼鳞病、特应性皮炎及中间丝相关蛋白基因突变三者的网络关系。相关论文发表于《Allergy》、《英国皮肤病学》、《PLoS ONE》等国际主流期刊。

姚志荣解释说，“中间丝相关蛋白的基因检测是了解特应性皮炎遗传性病因的一种手段，直接判断患者是否存在中间丝相关蛋白缺陷所致的皮肤屏障功能破坏，指导日常护理。但对于特应性皮炎这一多基因疾病，基因检测存在它的局限性，从免疫、环境等因素着手探索发病机制与治疗方案是非常关键的。”

作为国家临床重点学科建设单位，新华医院皮肤科还与安徽医科大学合作，收集了来自中国汉族人群的1012例特应性皮炎患者及1362例健康对照，开展了国际上最大样本量的特应性皮炎GWAS研究，发现中国汉族人群2个新的特应性皮炎易感基因位点，为特应性皮炎的病因学研究提供了遗传学新证据。论文发表于世界遗传学领域顶尖杂志《自然遗传学》。2010年，新华医院皮肤科被批准为中华医学会皮肤性病学分会“特应性皮炎研究中心”。

 

产前基因诊断

难缠的特应性皮炎，仅仅是种类复杂的儿童皮肤病中的一种，还有许多罕见遗传病的诊断非常困难。为了能从错综复杂的表面症状中抓住疾病本质，姚志荣把目光瞄向了单基因遗传性皮肤病的基因诊断与产前基因诊断。

已知的单基因遗传病有300余种，我国数百万儿童受累，部分具有致死和致残性，严重影响孩子生长健康。如果能在孩子出生前就通过家庭的基因诊断与产前基因诊断获知胎儿是否患病，将预防多少重大出生缺陷、避免多少家庭悲剧？

为此，姚志荣带领团队建立了遗传性皮肤病临床诊断、基因检测验证确诊、基因型-表型相关性研究以及在此基础上的产前基因诊断的系列化体系，确诊大量来自全国的儿童疑难罕见病例，其中5种为国内首次报告。研究成功完成了遗传性大疱表皮松解症、白化病、先天性无痛无汗症等疾病的产前基因诊断，包括时间紧迫条件下的遗传性大疱表皮松解症的产前基因诊断，只能发现一条等位基因突变的白化病的产前基因诊断。2009年，新华医院皮肤科被批准为上海交通大学医学院“遗传性皮肤病诊疗中心”。

在去年一年，新华医院皮肤科门诊量达35万，其中将近一半是来自全国各地的疑难少见危、急、重患者，如毛囊鱼鳞病-秃发-畏光综合征、先天性无痛无汗症、Bloom综合征、生物素缺乏症、遗传性大疱表皮松解等。还有许多非遗传性的儿童疑难性皮肤病，如重症的药物疹、皮肌炎、EB病毒感染相关的种痘样淋巴细胞增生症等。这些疑难杂症，有些经过明确诊断可以找到有效的治疗手段，如生物素缺乏症；但有些即便诊断正确，也尚没有根治的办法，其中相当部分疾病具有致死、致残性，这就更突显出预防的重要性。

姚志荣说：“相当部分的疾病缺乏有效的治疗手段，因此产前基因诊断是预防疾病发生、减少出生缺陷、提高人口素质的重要手段。对于单基因遗传性皮肤病可以通过产前基因诊断科学地指导妊娠与终止妊娠。但是，科学也存在一定的局限性，还有一些复杂的遗传性皮肤病无法通过常规手段获得明确的基因诊断，或者因突变类型特殊而增高了产前基因诊断的风险，这些都是客观存在的现象。作为医生，我们总是希望能尽最大可能地帮助这部分患者及家庭。”

 

如何判断奶癣是不是特应性皮炎？

 身体周刊：很多患者反映，特应性皮炎用激素药膏后仍然反复发作，应该如何治疗？能不能不用激素药膏？

姚志荣：治疗特应性皮炎主要是控制症状，尽可能减轻该病对患儿生活质量和生长发育的影响。治疗主要包括护理、外用药物治疗、内用药物治疗。轻症患儿一般经过良好的护理可以使疾病得到控制，中重度的患儿常常需要长期的综合治疗。

护理包括：避免刺激，比如食物残留物、果汁、唾液对口周的刺激；粗纤维衣物、汗液、洗涤剂对皮肤的刺激；大小便残留物对臀部会阴的刺激；过热、焦虑、气候巨变、感染、预防接种也都可能成为刺激诱发因素。

润肤保湿：经常使用适合患儿的润肤保湿剂，防止皮肤干燥皲裂，保护皮肤屏障功能。

注意环境过敏因素：主要包括食物、花粉、虫螨。添加新的辅食时一般要观察3天，如果当日以及以后2天出现发疹或皮疹加重，要注意回避，必要时可进行过敏原筛查。

外用药物治疗：外用激素药物仍然是当前国内外治疗该病的重要方法，在医生的指导下正确使用是关键。在使用外用激素制剂时，既要防止盲目滥用、乱用，导致副作用增加，也要避免盲目恐惧，排斥使用外用激素制剂常常导致错过最佳治疗时机、病情加重，甚至失控。

开始使用外用激素制剂时，通常选用温和弱效的激素制剂，可以和保湿润肤剂一起结合使用，有皮损时每日1-2次，控制后改为每周2次巩固维持，直至稳定。在症状好转后，不可直接停药，否则很快复发，反复用药反而增加药物的用量。

对于婴幼儿，要尽量避免使用强效激素、含氟激素。对于一些较大年龄段的患儿，病情控制后还可以交替使用一些非激素制剂，减少对激素耐受。渗出严重的可以采用湿敷，减少渗出。这里要提醒的是：某些所谓“非激素中药软膏”实际上含有强效激素，经常大范围使用有害健康。

口服药物治疗：可给患儿服用抗组胺药物，有镇静止痒的作用，也可以口服非镇静的抗组胺药物，还可补充维生素、钙剂，有继发感染时控制感染。对于以上措施无法控制的严重顽固的患者，需要查找原因、必要时给予全身系统综合治疗，而不要单纯依靠加强外用激素来控制。

总之，经过正确合理的治疗和护理，绝大部分患儿均可以得到有效控制甚至完全缓解。随着年龄增大，机体免疫的自身调整，病情可进一步减轻。

 

身体周刊：奶癣反复发作是否就是特应性皮炎，从哪些因素来诊断？

姚志荣：特应性皮炎又称异位性皮炎、遗传过敏性湿疹。所谓“奶癣”、“小儿湿疹”其实相当一部分是特应性皮炎。这类患儿通常具有过敏性疾病的家族史。一旦确诊有特应性皮炎，患儿发生某些过敏性疾病的可能性就显著增高，比如哮喘、过敏性鼻炎、结膜炎等。该病病程通常较长，一般在生后第二或三个月开始发生，多数在2岁以内缓解，少数可持续终身，严重者甚至可影响患儿的生长发育。

是不是特应性皮炎，可根据以下情况做出初步判断：自婴幼儿期开始的慢性反复皮肤湿疹，通常开始发生在面部，以后向躯干四肢蔓延，身体、四肢尤其是关节部位，严重时有红肿、渗出，头皮有时会结黄痂；湿疹发作时瘙痒难忍，影响睡眠；皮肤干燥；有哮喘或过敏性鼻炎（与感冒无关的打喷嚏，流涕及鼻痒），或家属中有哮喘或过敏性鼻炎。如果符合上述情况中的多条，就要高度怀疑特应性皮炎。

 

身体周刊：有遗传性皮肤病的患者在进行基因诊断的时候，要做哪些准备？

姚志荣：我们目前在开展遗传性大疱表皮松解症、白化病、先天性无痛无汗症、外胚叶发育不良等致死致残性遗传性皮肤病的产前基因诊断。先进行基因诊断，这需要抽取患病小孩以及其父母三人的血样，并进行临床表现评估。

由于基因诊断的时间较长，因此一般要待致病基因突变位点查出后再考虑怀孕，怀孕16-18周进行羊水检查，确定胎儿是否正常。这套技术已经较为成熟，准确性较高。

如果万一还没有进行基因诊断，就已经怀孕，那就只能进行时间紧迫条件下的产前基因诊断，准确率会降低。

 

身体周刊：儿童皮肌炎如何治疗？

姚志荣：皮肌炎一旦确诊，目前通常主张早期治疗。儿童皮肌炎与成人皮肌炎有相似之处，但又有不同。治疗的方案根据病情的严重程度、累及的组织器官、对治疗的反应来确定。皮肌炎的治疗主要包括一般治疗、皮肤损害治疗、肌肉病变治疗。少数病人还包括并发症和其他系统疾病的治疗。治疗的主要目的是防止并发症和降低死亡率。

一般治疗：有严重肌肉病变的病人需卧床休息，避免剧烈运动加重肌肉损伤。儿童病人尤其注意活动关节防止关节强直挛缩。吞咽困难的病人要注意避免进食时呛咳，不要卧床进食，必要时给予鼻饲。治疗期间注意防止感染。

肌肉疾病治疗：目前主要的治疗方法还是系统给予皮质类固醇激素，控制后注意逐渐减量防止复发。为了减少激素的毒副作用，也可早期合用免疫抑制剂或细胞毒剂，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤等，注意在医生指导下逐渐减量。当以上治疗无效时，可考虑使用大剂量的丙种球蛋白每月冲击治疗，可能有效。此外，生物制剂如rituximab也可使用，但报告对皮肤损害无效。

皮肤损害的治疗：皮肤损害治疗通常难治。值得注意的是，一部分病人先有皮肤损害，而无肌肉损害（所谓无肌病性皮肌炎），也可能以后出现典型的肌肉损害；而另一部分病人的皮损可能出现在肌肉症状控制之后。治疗首先注意防光避光，这类病人通常与光敏有关。羟基氯喹和氯喹可以使用，注意治疗可能引起药物疹、骨髓抑制，因此要定期查血象。氨甲喋呤（MTX）等细胞毒制剂和免疫抑制剂也有效。丙种球蛋白对皮肤和肌肉病变都可能有效。

钙沉着的治疗：钙沉着在儿童皮肌炎中十分常见，有报告称钙通道阻滞剂地尔硫卓部分有效。

总之，儿童皮肌炎的治疗是一个复杂的系统工程，需要患者、家长、医生的密切配合。特别要注意的是，在病情控制稳定后，一定要逐渐减量维持，直至病情完全缓解。