（一）目的

规范临床抗菌药物使用，促进合理用药。

（二）依据

1、《抗菌药物临床应用指导原则》

2、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则

3、《新华医院抗菌药物使用管理制度》

（三）职责

1、药剂科主任负责制定有关制度及定期召开抗菌药物专家小组会议，分析本院抗菌药物使用情况。

2、临床药师负责定期检查处方和医嘱，出具调查分析报告

3、药库负责统计全院抗菌药物使用金额及排名，内科住院药房、外科住院药房、成人门诊药房、儿科门诊药房、急诊药房组长分别统计本部门前十位抗菌药物使用金额及排名，上交科主任和临床药师组，临床药师结合抗菌药物用量分析全院抗菌药物使用情况。

（四）内容

1、制定《新华医院抗菌药物使用管理制度》。

2、制定《新华医院抗菌药物分级管理制度》及各科室分级使用药物目录。

3、制定《新华医院抗菌药物用量动态监管制度》

4、定期召开新华医院抗菌药物管理专家小组会议，分析本院抗菌药物使用情况。

5、根据抗菌药物使用指导原则，监测抗菌药物使用情况。药库每月将出库金额位于前20位的药物进行统计排名，各药房每月将本药房使用金额位于前10位的药物进行统计排名，重点关注抗菌药物的使用情况有无异常，如有异常及时上报。

6、每月抽查30张门急诊处方，检查抗菌药物的品种与数量、抗菌药物金额、处方金额、抗菌药物比例，是否超量等，及时汇总调查情况，对出现不合理用药情况及时上报。

7、每月抽查手术与非手术出院病史各30份，检查抗菌药物的选择是否合理，用药剂量、给药频次、给药途径、细菌送检率等是否符合要求，对不合理用药情况及时上报药剂科主任和质控办。

8、药剂科主任对不合理用药情况在及时上报的同时，采取相应措施限制、停用或限量使用。

9、质控办根据抽查情况，把不合理情况书面告知相关临床科室，质控办负责监督整改情况。