为保证医疗质量、提高医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，结合本院的实际情况，特制定以下制度。

（一）成立以分管院长为负责人的医院感染管理委员会，并定期召开会议，讨论医院感染管理上存在的问题并加以落实解决。
（二）各科室成立医院感染管理小组，由护士长负责，配备专职或兼职人员参与本科室的医院管理工作。
（三）制定医院感染知识培训制度，对全院各级医务人员进行医院感染知识培训，掌握医院感染相关知识。
（四）制定与医院各重点部门相关的各项医院感染管理制度，并及时进行更新。
（五）制定各重要部位的医院感染预防控制制度，包括手术部位、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染及导尿管相关尿路感染的预防控制。
（六）制定内镜、口腔诊疗器械等的清洗消毒规范。
（七）严格执行各种消毒隔离制度与手卫生规范，并加以督查。
（八）制定抗菌药物的分级管理制度及围手术期抗菌药物预防性使用的规范，每年二次进行检查反馈。
（九）规范标本的采集与运送，提高送检率，合理使用抗菌药物。
（十）制定多重耐药菌的预防控制制度，及时发现并隔离病人。
（十一）根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，制定本院医疗废物处理制度。
（十二）医院感染管理科定期总结并反馈各科室医院感染情况、导管相关感染情况及耐药菌的感染情况，上报医务部及分管院长。
（十三）制定医院感染暴发事件处置预案，及时发现并上报医院感染暴发事件。