（一）医院感染病例监测制度 为降低医院感染率发病率，及时发现医院感染流行或暴发流行的趋势，按需要对医院感染临床病例采用各种类型的监测，特制定本SOP。

1、医院感染临床病例监测的定义

医院感染临床病例监测是系统地、主动地、连续地观察住院病人中医院感染发生、分布及影响感染| 新华医院·医院管理制度 |145| 医疗篇 |146的各种因素，并及时整理、分析、反馈获得的监测资料，以制定相应的预防、控制措施。

2、医院感染临床病例监测的方法

1）目标性监测：对存在高危险因素部门--各重症监护病房（ICU）进行前瞻性监测。

（1）资料填写。由ICU医护人员准确、完整、全面填写《上海市ICU医院感染前瞻性调查表》。中班护士填写病人姓名、住院号、性别、年龄、基础疾病科室，三管留置（深静脉导管、导尿管、气管插管/切开），前一天最高体温（统一按口表计）。床位医师诊断并填写有无医院感染，如发生感染填写病原学结果。

（2）资料核实。医院感染管理科（院感科）专职人员每周2—3次到ICU进行前瞻调查，对每一例资料逐项进行核对，重点观察医院感染病例，并提出相应的消毒隔离措施和建议。对诊断有疑问的病例，与床位医师交流、沟通讨论后作出确诊或排除。对漏报病例及时补报。

（3）资料整理。每月初由各ICU上交上月的调查表，每半年整理原始资料统计ICU的医院感染发病率，感染部位、病原菌分布和耐药性及插管相关性感染（导管相关血流感染、导管相关性尿路感染、呼吸机相关肺炎）情况。

（4）资料反馈。将统计结果通过书面和新华医院内部网（0A网）反馈至分管院长，医务部主任及相关科室。

（5）资料上传。每月10日前将资料上传至市上海市院内感染质控中心。

2）医院感染暴发流行监测

（1）及时发现。各临床科室发现3例或3例以上的同一病原菌感染或细菌室发现常见感染菌分离率短时间明显增加时及早报告院感科。院感科专职人员每周2次巡视病房，及时了解感染发生的动态变化。院感科专职人员同时通过对微生物实验室检测结果的查询，实时监测全院重点科室的感染情况。

（2）及时调查。院感科接到报告，迅速到达现场开展流行病学调查，确诊病例，分析病例的三间分布（空间、时间、人间），追踪传染源，推测可能的传播途径或感染因素。

（3）及时判断。根据调查资料，按暴发定义（指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）及时判断是否暴发（或病例集聚性发生）。

（4）及时处理。院感科初步证实为“暴发”后，立即按“医院感染暴发事件处置预案SOP”向分管院长和新华医院医院感染委员会报告（口头和书面），并采取应急、有效的处理和控制措施。

3）医院感染的现患率调查。每年进行一次为期1—7天不等的医院感染横断面调查，按照各科室的排列顺序轮转进行。

（1）表格设计。按本院每次调查目的和要求设计调查表格或按上海市院内感染质控中心的现患率（抽样）调查个案登记表进行调查。

（2）资料采集。以院感科专职人员为主，与科室监控医师、护士共同完成表格填写。

（3）资料整理。汇总整理资料，进行分析统计，计算实查率（必须达到90%以上）、感染率。

（4）资料反馈和上传同目标性监测。

4）全面综合性监测。根据医院制度，每月对所有出院病例进行回顾性调查。

（1）资料填写。由床位医师填写《医院感染病例登记表》附于病史中。

（2）资料收集。由院感科专职人员详阅每份出院病史，包括病程录、护理录、各项检查结果，有无侵袭性操作、抗生素及免疫抑制剂使用与否等。

（3）资料整理。院感科专职人员按2000年卫生部《医院感染诊断标准》要求，对上报的医院感染病例进行核实，对有争议病例科内进行讨论以确诊或排除。对漏报病例及时补报。

（4）资料反馈。每月统计分析发病率、漏报率、感染部位及微生物送检率，并将汇总资料于10日前通过书面和OA网向分管院长、医务部主任、各科室主任反馈。每季度统计分析住院病例病原微生物的类型及主要菌种对抗菌药物的耐药率在每季度医疗讲评中向全体医护人员反馈。

（5）资料上传。每年4月份、10月份统计表按时上传至上海市院内感染质控中心

（二）医院环境微生物检测制度

1、空气微生物监测的SOP

1）监测科室：为医院感染的重点部门，包括层流手术室、眼科手术室、产房、高危婴儿室、新生儿室、监护室（ICU、PICU、NICU、CCU）、血透室(配剂室)、供应室、骨髓移植室、母婴同室、换药室等。

2）采样时间和方法

（1）采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样，每月一次。

（2）采样方法：平板暴露法 a.布点方法：室内面积≤30平方米，3点（内、中、外对角线3点，内、外布点距离墙1米处）；室内面积〉30平方米，5点（4角+中央5点，4角布点距离墙1米处） b. 采样方法：将平板（直径9CM）置室内各采样点，高度距地面1.5M，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5分钟，盖好立即送检。

3）微生物学监测卫生标准值

（1）细菌菌落总数卫生标准

（2）致病性微生物 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。

2、物体表面微生物监测的SOP

1）监测科室：为医院感染的重点部门，包括层流手术室、眼科手术室、产房、高危婴儿室、新生儿室、监护室（ICU、PICU、NICU、CCU）、血透室(配剂室)、供应室、骨髓移植室、母婴同室、换药室等。

2）采样时间和方法

（1）采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样，每月一次。

（2）采样方法：用于5CMΧ5CM的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100CM2，连续采样4个，用浸有无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次， 并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ML无菌洗脱液管内，立即送检。

3）微生物学监测卫生标准值

（1）细菌菌落总数卫生标准

（2）致病性微生物

不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。

（三）消毒灭菌效果的监测制度

根据“医院感染管理办法”第三章第十二条要求，医疗机构应严格执行医疗器材、器具的消毒工作技术规范，为确保消毒、灭菌效果，保证医疗安全，制订本SOP。

1、建立消毒管理组织并制定消毒制度及质量改进制度。

2、定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

3、相关人员定期接受消毒灭菌技术培训，掌握消毒知识。

4、选择消毒、灭菌的原则：

1）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械并按照批准使用的范围和方法使用。

2）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先彻底清洗再消毒、灭菌。

3）根据物品污染后的危害程度选择消毒/灭菌的方法。

（1）关键器材（进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品）：灭菌处理。

（2）半关键器械（接触粘膜和破损皮肤的医疗器械、器具和物品）：高水平或中水平消毒处理。

（3）非关键器材（不与粘膜，破损皮肤密切接触的物品）：低水平消毒或只作一般清洁处理。

4）根据消毒物品性质选择消毒方法。

（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，应首先压力蒸汽灭菌，耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

（2）不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选择环氧乙烷或过氧化氢低温等离子灭菌系统。

（3）对器械的浸泡灭菌时，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。

5、本院使用的灭菌器械、常用消毒剂的监测制度与监测方法

1）灭菌器械

1）各种灭菌器械灭菌效果的监测：见表

（2）经灭菌后无菌包的储存、运送必须符合要求

（3）经灭菌处理后医疗器械、器具和物品必须无菌，不得检出任何微生物，由消毒供应室每月采样监测，每次不<4件。

2）消毒剂

1）含氯制剂（郎索消毒片）

① 日试纸测试浓度，记录结果备查

② 使用中消毒剂染菌量测定：要求细菌菌落总数≤100CFU/ml，并不得检出致病微生物。重点科室（部门）每季一次，非重点科室部门每半年一次。

③ 消毒后医疗用品监测：接触粘膜的医疗用品（如口表），细菌菌落总数≤20CFU/g或100cm2，接触皮肤的医疗用品（如血压计），细菌菌落总数≤200CFU/g或100cm2。重点科室（部门）每季度一次，非重点科室每年一次

2）2%戊二醛

① 每周试纸测定浓度：要求戊二醛浓度>1.8%，记录结果备查。

② 使用中消毒剂染菌量测定：同含氯制剂。

③ 消毒/灭菌后医疗用品监测：

消毒后医疗用品（如胃镜、肠镜等）：≤20CFU/件灭菌后医疗用品（如活检钳、牙针）：不得检出任何微生物。重点科室每月一次。

（1）各种灭菌器械灭菌效果的监测：见表