治疗前列腺癌，仿佛反恐时执行“斩首行动”。若发射一枚名为“手术治疗”的导弹，刹那间炸毁村庄一片。发射一枚名为“冷冻消融”的导弹，可能仅仅摧毁其中几间房屋。这些屋子里住的都是暴民--癌细胞。


记者：徐李燕

来源：医学界肿瘤频道


一位78岁的老年男性被诊断为前列腺癌，同时他合并有糖尿病、高血压等内科疾病，还有心脏血管搭桥手术病史，一般情况较差。


结合其身体状况，行手术治疗、内分泌治疗、放化疗，似乎该患者都不能耐受。但老人提出： “要积极治、好好治。”


作为上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任，齐隽教授想到的解决方案是：冷冻消融。


冷冻消融全名“氩氦靶向冷冻消融（TCAP）”。它是美国近十余年来，新发展的微创治疗技术，在前列腺癌、肾癌等领域都得到了广泛运用。在中国，前列腺癌TCAP尚属于“新生代”治疗方法，起步虽晚但前景甚广。


在齐隽教授眼中，TCAP是真正意义上的“超微创治疗+靶向治疗”。“它最大的特点就是花最小的代价，获得最佳的治疗效果，性价比特别高。患者在尽可能小的创伤下获得尽可能多的临床获益，尤其是与其他手段联合治疗，患者能够得到更大获益。”


低温急冻 歼灭癌细胞


早在1968年，Flocks等首先采用经会阴切开直视下冷冻治疗前列腺癌。近年来随着冷媒技术、温度控制、导航定位等科技的高速发展与进步，冷冻消融治疗恶性肿瘤得到了极大的发展。长期随访发现，在适合的前列腺癌病人群中，冷冻治疗能够获得非常满意的疗效，患者肿瘤的局部控制情况、5年和10年生存率等与根治术与放疗相似。


TCAP操作系统由三大组件构成：控制台、冷冻器、测温探针。临床医师在经直肠超声或磁共振引导下，将冷冻消融探针穿刺至病变部位，启动氩气降温，于10几秒内在局部形成-100℃以下的极低温区域，形成冰球，覆盖、包裹住整个肿瘤组织，使前列腺癌细胞内外迅速形成冰晶，直接冻死癌细胞。12-15分钟后，再启动氦气，瞬间将温度提升至20℃，使前列腺癌细胞内的冰晶溶解，引起前列腺癌细胞破裂、死亡。一般通过二个冷冻-复温过程，即可杀灭靶目标内的肿瘤细胞。由于冷冻治疗过程仅限于前列腺或前列腺局部，对周围组织和器官并没有过多影响。



齐隽教授指出，治疗前列腺癌，仿佛反恐时执行“斩首行动”。若发射一枚名为“手术治疗”的导弹，刹那间炸毁村庄一片。发射一枚名为“冷冻消融”的导弹，可能仅仅摧毁其中几间房屋。这些屋子里住的都是暴民--癌细胞。因此，TCAP是真正意义上的超级微创+靶向治疗。


开篇提到的老年男性患者，在完成各项检查后，由齐隽教授对其实施了TCAP治疗。术后第二天，他就下床活动，第四天就恢复良好后出院，术后一月复查PSA较前明显下降。治疗距今已一年有余，目前老人于新华医院规律随访，PSA稳定，生活状况良好，无任何复发或者转移的证据。


TCAP治疗后，怎么判断生化复发？


肿瘤复发或转移是影响远期疗效的重要因素。TCAP治疗后如何判定复发？齐隽教授认为，常规情况下，判定复发的标准主要有两个：一是定期的影像学检查随访，判断有无新的病灶和转移病灶出现；二是定期随访PSA数值改变，PSA是否较最低值上升2ug/L以上，并参考PSA倍增时间等，判断局部复发或远处转移的风险。


“TCAP治疗类似放疗。在治疗初期，由于细胞受到损伤，出现炎症反应，PSA可能出现反跳。每个患者的反弹持续时间都不同。多数前列腺患者在TCAP治疗后1个月内，PSA开始出现下降。然而，个别患者可能需要更长的时间，PSA才会慢慢下降。在我们的病例中，就曾经遇到2个病人。因此，我们认为TCAP术后PSA缓解，可能需要一个时间上的过程。”齐隽教授说。


从2015年6月开始，上海新华医院泌尿外科开始规模开展前列腺癌TCAP治疗。截至2016年4月，共完成治疗24例。其中，1/2病例属于早期患者，剩余1/2病例是晚期患者或其他治疗方法效果不佳者。TCAP治疗的创伤小，术后回复快，并发症少。目前仅1例患者出现轻度尿急的并发症。


新兴治疗思路：冷冻治疗+免疫治疗


目前国外有一些涉及上千例患者的研究报道，通过近10年的随访，结果显示，接受TCAP治疗的患者在第五年、第八年、第十年患者PSA持续阴性率、生存率等与外科根治手术治疗相比，结果基本一致。换言之，TCAP和根治性外科手术能获得基本相似的治疗结果。


2008年美国泌尿学会发布《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》，肯定了TCAP在早期前列腺癌患者治疗中的应用，或作为复发或转移患者的挽救性治疗手段。“我们可以增加探针数量，扩大冷冻范围，尽可能将肿瘤都包裹住，以增加冷冻疗效。此外，一次治疗失败后可以反复进行多次冷冻，因此，对于疾病进展快、高龄、不能耐受根治性手术或希望获得微创治疗的前列腺癌患者，TCAP将会是一个理想的治疗选择。”齐隽教授说。


此外，近年来，关于TCAP联合其他方法的综合治疗，也日益增多。“TCAP致局部冰晶形成，肿瘤细胞破裂，释放抗原，因此可能激发机体免疫反应，为控制肿瘤复发、转移和进行综合治疗，提供了新的思考和策略。”齐隽教授指出，将局部冷冻消融与全身抗肿瘤免疫治疗结合起来，可能获得更好的疗效，这被称为“冷冻免疫治疗新理念”。


已被证明，能增强冷冻免疫反应的方法有几种。比如，TCAP联合瘤内DC注射（肿瘤抗原的树突细胞）；TCAP联合DC刺激剂，以促进摄取抗原的DC活化等，今后可能为前列腺癌的治疗带来新的希望。


让齐隽教授骄傲的是，最近与超声科、放射科主任密切合作，组成了多学科团队，将当今最先进的影像融合引导技术，成功应用到前列腺癌TCAP上，使靶向定位更为精准。新引进的可调式冰球冷刀具有更好的适形性。辅以点状激光消融，使得整个前列腺区域能够做到在解剖定位上完全覆盖，前列腺癌病灶无处可逃。