根据上海市卫生局沪卫医政[2004]170号文《上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管
理基本内容和要求（试行）》的通知和卫生部卫医发[2008]27号文《医院管理评价指南（2008版）》的
通知精神，加强环节医疗质量管理，特制定如下制度：

（一）环节医疗质量检查与考核实行院、科二级负责制。医院在院长领导下，由医院医疗质量管理委
员会负责，医务部具体实施；科室由科主任负责，分管副主任协助。

（二）各级医师均要按照病案质量管理条例的要求，认真履行自己的职责，切实抓好环节医疗
质量。

（三）三级查房不仅代表医院医疗工作的体系，同时是确保医疗质量行之有效的措施，所以临床各科
三级查房率必须达100%。

（四）新入院病例，住院医师在2小时内查房，主治医师在48小时内查房，主任医师（副主任医师）
必须在一周内查房。

（五）疑难病例指住院15天，诊断不明确的病历，科室应进行讨论并记录在疑难病例记录本上，病
程录应记载疑难病例讨论的结论。

（六）术前小结和术前讨论：选择性手术，术前应进行术前小结，重大、疑难、及新开展的手术，
必须由科主任主持术前讨论。

（七）术前、术后麻醉访视：手术麻醉师，在手术前一日对手术患者进行访视，术后访视在手术后
12小时内完成，了解病情并详细记录。

（八）凡输血告知，病情危重或做创伤性治疗、检查的均要填写告知书，并有家属签字，才能实施
有关检查和治疗。

（九）住院患者，每天两次查房，上午查房和下班之前查房，做好交班记录。患者若需了解病情，
医护人员应认真接待，耐心解答。

（十）为了抓好环节医疗质量，医务部每季度进行抽查，不合格者按院质控标准扣奖。

（十一）住院病史凡缺项扣100元/份，缺输血谈话记录扣200元/份，缺第一周主任查房记录，病史
降为乙级。

（十二）门诊病史质量应达98%，门诊处方质量应达97%，不达标的科室按院质控考核条例扣分。

（十三）在卫生局或上级有关部门检查中，被通报批评的、影响医院声誉的或被扣分的，按医院奖
惩条例处理。

（十四）环节医疗质量存在严重问题的科室，按医院对科主任考核的有关条例，与对科主任的考核
挂钩。