（一）护理文件书写原则

1、记录客观、准确、及时、真实，内容简明扼要，使用医学术语。

2、语言通顺，字迹工整、清洁，各栏目填写完整。

3、记录时间用24小时制表示，精确到分钟。

4、使用蓝黑、碳素墨水。

5、严禁原位涂改，保持原记录清晰可辨；护士长修改，用红笔注明修改日期，签全名。

6、实习护士、进修护士、未注册护士书写的护理文件，应经过本院注册护士审阅，修改并签名。

7、抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束6小时内据实补记。

8、按护理文件书写标准册。

（二）护理文件书写内容

1、体温单

2、医嘱单

3、入院评估单

4、护理记录单

5、病室报告本

（三）病案保管制度

1、病历须按病案室规定顺序排列。

2、病案整洁，严禁任何人涂改，伪造，隐匿，销毁等。

3、住院病历需复制由病史室接待复印。

4、出院或死亡病人的病案，整理、登记后由病史室保管。