（一）压疮评估

1、为防范与减少住院病人压疮发生，责任护士（中夜班当班护士）对收治的新病人、转科、大手术病人应根据《压疮评估监控表》上的项目要求对其皮肤情况进行评估；当病人病情变化时应重新评估，并做记录。

2、评分≥10分或带入压疮者，进入监控系统：

1）采取相应护理防范措施。

2）在护士办公室白板上做好登记。

3）建立病人翻身记录卡及《压疮评估、随访记录单》。

（二）预防措施：

1、保持床单位整洁。

2、减轻皮肤压力。

3、保持皮肤清洁。

4、每2小时协助患者翻身（抬臀），并记录翻身卡。

5、增进局部血液循环。

6、班班交班。

7、告知病人及家属相关宣教。

（三）监控、随访

1、评分≥10分、带入压疮或在住院期间发生压疮者，汇报护士长，护士长对护士的评估进行认定，填写《压疮预报评估监控登记表》和《压疮、红臀通知单》24小时内上交总护士长。总护士长需在48小时内深入该病区进行评估认定和指导、督促预防措施的落实，在《压疮预报评估监控登记表》上记录，并在《压疮、红臀通知单》上签名后交护理部，护理部接到通知单后48小时内深入科室审核、督查，确保监控有效落实。

2、责任护士每天随访一次，将皮肤情况、皮肤评估、护理措施及时记录在《压疮评估、随访记录单》中并签名，根据需要及时调整护理措施。 3、护士长每天对压疮护理防范措施落实情况督查，并在《压疮评估、随访记录单》上签名。

3、总护士长每周监控指导，并记录一次在《压疮预报评估监控登记表》。每月5日上交上月停止跟踪的《压疮预报评估监控登记表》和正在进行监控的《压疮预报评估监控检查汇总表》。

5、护士长每月进行分析，并填写《压疮登记反馈记录汇总表（一）》上体现分析结果，每月月底上交给总护士长。

6、总护士长每月对本组所有压疮监控情况进行分析，并填写《压疮登记反馈记录汇总表（二）》，每月5日交护理部。

7、护理部每月填写《压疮预报评估监控检查汇总表》。

8、一旦病人发生压疮，落实处理流程，严格执行上报制度。

9、难免压疮的认定：发生的压疮由护士长填写《压疮、红臀通知单》上报总护士长，总护士长审核认定、签名后交护理部，护理部质控委员会讨论认定为非难免压疮者，与科室考核挂钩。

（四）压疮监控流程：

（五）压疮诊疗护理规程

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和组织坏死。

1、发生原因

(1) 局部组织受压过久，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老、体弱、营养不良、水肿患者。

(2) 皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低。

(3) 使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。

(4) 全身营养缺乏，长期发热及恶病质等。

2、 易发部位

多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊椎隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处。俯卧时还可以发生于髂前上棘、肋缘突出部，膝部等处。

3、观察要点

1）根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位

2）皮肤营养状况

3）活动能力

4）全身状态

5）压疮判断：

第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。

第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水泡，极易破溃。

第三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。

第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。

4、 护理要点

1）评估患者

（1） 一般情况

（2）感觉与体位

（3）神志

（4）疾病

2）减少局部受压

（1）对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，至少每两小时一次。

（2）长期卧床患者使用气垫床或采取局部减压措施。

（3）骨突处皮肤使用透明贴或减压贴保护。

（4）躁动患者的局部皮肤可用透明贴予以保护。

3）皮肤保护

（1）温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。

（2）大小便失禁者及时清洁，保持局部清洁干燥。

（3）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

4）加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素和矿物质的饮食。

5）各期压疮的护理措施

5、 指导要点

（1）指导患者及家属预防压疮的措施。

（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

（3）指导功能障碍患者进行功能锻炼。