（一）建立手术室院内感染管理小组。

组长： 陈继红

副组长：任换娣

成员： 钱建华 黄萍

（二）严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程和医院感染管理的各项规章制度。

（三）对手术室内的各个感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

1、定期进行空气、物体表面（不少于二种）、无菌物品（不少于四种）、工作人员手的细菌监测，压力蒸汽灭菌器微生物监测，消毒剂浓度监测，合格率100%。在监测过程中发现问题及时分析原因、提出改进措施，并有记录。

2、加强对一次性医疗用品的管理。

3、做好手术室层流装置的维护管理。

4、手术废弃物品严格按照医院《一次性医疗用品废弃物管理办法》处理。

5、感染手术严格做好隔离管理。

（四）建立手术室医务人员职业暴露管理制度。

（五）发现院内感染爆发，在规定时间内上报相关部门。

● 手术室消毒隔离制度

（一）总则

1、建立消毒隔离质量监控制度，成立手术室消毒隔离监控小组，专人负责手术室微生物监测，护士长定期检查手术室消毒隔离制度落实情况，发现问题及时提出改进措施。

2、严格划分无菌区、洁净区、清洁区，工作人员、病人、清洁物品、污染物品各行其道。

3、认真落实参观制度，严格控制进出手术室人员。

4. 严格遵守各项无菌技术操作及无菌原则。

5. 认真落实清洁卫生制度，保持手术室整洁。

6. 感染手术严格按照感染手术要求执行，防止交叉感染。

（二）医务人员管理

1、工作人员进出手术室严格遵守进出手术室制度，按流程更换手术室内用鞋、手术衣裤，戴帽子、口罩。

2、参观手术人员应在指定区域内参观，并严格控制参观人数（参观人数：大房间＜4人，小房间＜2人），严禁串台参观。

3、术者手部按要求清洁消毒。

4、严格执行各项无菌操作规程，发现违规及时纠正。

5、外出要更换外出衣、鞋。

（三）病员管理

1、病人进入手术室要更换干净的病员服、换鞋、戴帽子。

2、取下各种首饰，不带私人物品进入手术室。

3、根据手术的种类安排相应的手术房间和手术顺序。

（四）无菌物品管理

1、有专人负责检查无菌物品，保证灭菌合格率100%。

2、根据物品的性质选择合适的灭菌方法。

3、无菌物品严格执行无菌物品的存放制作原则。

4、每月做好无菌物品的微生物监测。

（五）医疗物品管理

1、使用化学消毒剂必须监测浓度（现用现配现测定），并有记录。

2、各种灭菌设备有专人保养，定期做好微生物监测。

3、一次性医疗用品应有卫生行政部门注册的生产和卫生许可证批号 ；有消毒日期和在消毒日期内使用；包装完整、无破损；有中文标识，标识清晰。

4、接送病人用的平车有内外交换车，保持清洁，每天消毒。平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。隔离病人手术平车专车专用。用后按特殊消毒处理。

5、拖把专用标志明显、分开放置、分开消毒，一周一次。

6、拖鞋每日清洗消毒。

7、各类医疗废弃物严格按照医院《一次性医疗废弃物管理办法》处理。

（六）手术室环境管理

1、手术室布局合理，工作人员、病人、清洁物品、污染物品各行其道。

2、手术室空气层流装置，有专业人员（手术室物业部）定期进行清洁、保养，保证手术室空气的洁净度, 层流滤过网每周清洗一次。

3、手术房间保持清洁整齐，连台手术之间及每天手术后要严格做好手术房间的清洁消毒工作，每周终末清洁消毒一次，包括地面、墙、物体表面等

4、每月进行空气细菌监测，并有记录。

5、感染手术严格按照感染手术处理原则处理。

● 手术室器械物品灭菌制度

（一）包装要求

1、包装材料：采用符合要求的纺织品、医用无纺布、纸塑包装材料。纺织品包装材料一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。

2、包装方法：分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装；单独包装的器械可用纸塑袋采用密闭式包装。

3、灭菌包重量：器械包重量不超过7公斤，敷料包不超过5公斤。

4、灭菌包体积：下排气式压力蒸汽灭菌器不超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不超过30cm×30cm×50cm。

5、封包要求：

1）包外设有灭菌化学指示带，包内有化学指示卡。

2）闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。

3）灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识具有追溯性。

（二）灭菌方法

1、手术器械包和敷料包：采用高压蒸汽灭菌

2、各类备用物品、精密器械、内窥镜：采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌

3、裸露的手术器械：采用快速压力蒸汽灭菌

（三）无菌包储存

1、无菌物品分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品去除外包装后，进入无菌物品存放区。

2、无菌物品按灭菌日期从上外到下里按顺序依次排列摆放在无菌物品存放柜内。

3、无菌物品存放柜距地面20~25cm，离墙5~10cm，距天花板50cm。设置明显标识。有专人管理、检查，每天消毒两次，每周总消毒一次。

（四）无菌物品存储有效期

1、纺织品材料包装的无菌物品有效期为14天；梅雨季节有效期为7天。

2、一次性纸塑包装的无菌物品，有效期为6个月；医用无纺布包装的无菌物品，有效期为3个月。

3、快速压力蒸汽灭菌方法灭菌的物品应在4小时内使用，不能储存。

● 手术室内窥镜的处理原则

（一）方法

1、清洗

1）使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。

2）将擦干后的内镜置于适酶中浸泡十分钟。

3）流动水下彻底清洗内镜各部件。

4）将擦干后的内镜各部件置于含适酶的超声器中清洗。超声清洗时间5-10分钟，水温≤45℃。

5）彻底清洗内镜各部件。

6）使用纯水进行终末漂洗。

2、消毒：用酸性氧化电位水浸泡消毒2分钟，纯水冲洗30秒。

3、干燥：使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理，管腔用压力气枪进行干燥。

4、检查与保养：采用目测或使用带光源放大镜进行检查。用润滑剂对器械进行保养。

5、包装与灭菌：使用专用的包装材料和容器包装，用环氧乙烷或过氧化氢等离子体低温灭菌。

（二）注意点

1、清洗：

1）工作人员必须穿戴必要的防护用品，包括口罩，帽子，手套，工作服，护目镜、防渗透围裙。

2）清洗纱布应当采用一次性使用的方法，清洗刷一用一消毒。

3）适酶应当每清洗一套内镜后更换。

备注：酶浸：3M安必洁快速多酶清洗液1：100

酶超：3M安必洁快速多酶清洗液1：200

4）清洗时，动作轻柔，避免损伤镜身和镜面。

5）管腔内用软毛刷彻底刷洗并用高压水枪彻底冲洗，刷洗时必须两头见刷头；可拆卸部分必须拆开清洗；器械轴节部、弯曲部用软毛刷彻底刷洗。

2、存放：

1）待灭菌物品与灭菌物品分开放置。

2）灭菌后的内镜应当按无菌物品储存要求存放。

（三）监测

1、每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。

2、灭菌后的内镜，每月做好生物学检测并记录。

● 手工清洗器械的处理原则

（一）清洗

1、冲洗：将器械置于流动水下冲洗，初步去除污染物

2、洗涤：方法（一）将器械放入适酶中浸泡后刷洗、擦洗

方法（二）将器械放入含适酶的超声清洗器中清洗10分钟

3、漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗，管腔器械用压力水枪冲洗

4、终末漂洗：应用纯水进行冲洗

（二）消毒：将擦干后的器械放入酸性氧化电位水中浸泡2分钟，纯水冲洗30秒

（三）干燥：使用消毒的低纤维絮擦布擦干，管腔用压力气枪干燥

（四）检查与保养：采用目测或使用带光源放大镜检查，使用润滑剂对器械进行保养

（五）包装：使用专用的包装材料和容器包装

（六）灭菌：环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌

● 手术房间消毒制度

（一）保持手术室环境清洁整齐。

（二）每天手术结束时应将使用过的器械，敷料，吸引瓶，敷料桶全部清理出手术房间后打扫消毒房间

1、用1000mg/L有效氯或氧化电位水（PH2.0-3.0,有效氯含量60mg/L±10 mg/L）。拖洗地面，无影灯，手术床及被污染的墙面

2、用500mg/L有效氯或氧化电位水擦拭器械台，更换床单位。

3、关闭手术房间，净化空气30分钟后，接连台手术病人，并做好手术的一切准备工作。

（三）每周做好手术室清洁消毒工作，并有记录。

1、服务员值班人员每人清洁三间手术房间的过滤网。

2、每周五由组长带领日班人员对手术房间彻底大扫除，将房间内物品取出，地面、墙面、房顶、无影灯，按要求清洁后，再将房内原有物品擦净放回原处。

（四）感染伤口术前将室内面板压差切换成负压。手术结束后室内固定物品及地面、手术床、墙面、接送病人平车用2000mg/Ｌ有效氯擦拭，室内面板切换成正压净化30分钟。该手术房间当日不再安排手术。

（五）特殊感染手术空气净化24小时，培养阴性后方可安排手术。并更换手术室空气滤网。

（六）每月更换手术室回风口滤网无纺布（由后勤人员赵小荣负责）。

（七）定期更换机组内过滤器（由后勤人员赵小荣负责）。

初效：每月更换一次

中效：每半年更换一次

高效：每两年更换一次

● 连台手术的处理原则

（一）连台手术时,应将前一台手术使用过的器械、敷料、吸引瓶、敷料桶等全部清理出手术房间，并按要求处理此类物品。

（二）打扫手术房间,用1000mg/L有效氯或酸性氧化电位水拖洗地面。

（三）用500ml/L有效氯或酸性氧化电位水擦洗器械台,更换清洁床单。

（四）关闭手术房间,净化空气通风30分钟后,接连台手术病人,并做好手术的一切准备工作。

（八）手术室面板过滤网装置报警及时更换过滤网。

● 感染手术的处理原则

（一）工作人员做好自身防护措施，穿隔离衣，戴手套，特殊感染伤口穿鞋套。

（二）备齐一切手术所需用品，特殊感染手术应使用一次性用品。

（三）用挂隔离牌的专用平车接送病人。

（四）手术室外挂隔离标志。

（五）室内面板压差切换成负压。

（六）手术完毕，参加手术人员脱去污染手术衣裤、鞋，才能外出。

（七）使用后的物品分类后用双层黄色塑料袋封闭包扎，注明疾病种类，由专人送指定地点处理。

1、器械送供应室做特殊处理。

2、一次性用品送焚烧炉焚烧。

3、一般感染手术使用的被服类送院专用高压蒸汽锅消毒后做一般处理。

（八）室内固定物品、地面、墙面、无影灯、台面、手术床、接送病人平车、所有污物筐架用2000mg/L有效氯擦拭。

（九）手术标本用两层塑料袋封闭包扎，注明疾病种类送检。

（十）术后室内面板切换成正压净化30分钟。

（十一）当日此手术室不再安排手术。

（十二）每次处理结束后，更换个人防护用品，立即消毒清洗器具，并进行洗手和手消毒。

（十三）特殊感染处理：

1、朊毒体感染时：

1）器械送供应室做特殊处理：先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中60分钟，再按常规处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃~138℃，18min或132℃，30min,或121℃，60min。

2）一次性吸引瓶内的液体配置成1mol/L氢氧化钠溶液浸泡60分钟后，倒去瓶内液体，再用两层黄色塑料袋封闭送焚烧。

3）室内物品、地面、墙面、无影灯、台面、手术床、接送病人平车、所有污物筐架用1mol/L氢氧化钠溶液擦拭。

2、气性坏疽感染时：

1）器械送供应室做特殊处理：先浸泡于5000mg/L--10000 mg/L有效氯浸泡60分钟，再作常规处理。

2）一次性吸引瓶内的液体配置成5000mg/L--10000 mg/L有效氯浸泡60分钟后，倒去瓶内液体，再用两层黄色塑料袋封闭送焚烧。

3）室内固定物品、地面、墙面、无影灯、台面、手术床、接送病人平车、所有污物筐架用5000mg/L--10000 mg/L有效氯擦拭。

3、突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

4、手术室空气净化24小时后更换室内空气滤网，空气培养阴性后使用。